专家简介

许樟荣 原解放军306医院全军糖尿病诊治中心主任、主任医师、教授、博士生导师，原国家卫生部慢病预防与控制专家委员会委员、国家心血管病专家委员会委员、国家公共卫生服务专家组成员、中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组顾问，亚洲糖尿病学会监事，糖友联合诊所主任。

今天我继续为大家讲述一下老年糖尿病患者需要特殊注意的问题“ABCDEF”中的“D”。

所谓“D”，一是饮食即diet；二是药物即drug。

一句话解读：老年人要谨防营养不良，药物治疗尽量有效、安全、简单。

糖尿病患者需要控制饮食。饮食治疗属于糖尿病的基础治疗，离开饮食控制，包括胰岛素在内的降糖药物的使用往往无效或者血糖控制大起大落、时好时坏，其结果还是没有满意地控制好血糖。众所周知，肥胖是糖尿病的主要危险因素，中青年新发病的肥胖糖尿病患者，往往合并高血糖、血脂异常、高血压、脂肪肝，有的还有高尿酸血症。对于这部分患者，严格的饮食控制，加上适当运动，可以使其体重减轻、血糖血压下降和血脂异常纠正，脂肪肝减轻。甚至有部分糖尿病患者在明显减重后不需要服用任何降糖药，血糖可以维持正常。

但是，老年糖尿病患者的情况有所不同。老年人的生理特点是体重下降，尤其是70、80岁以后的高龄老人，体重往往是明显下降。他们的肌肉含量明显减少。即使到了高龄老年阶段，体重还是维持在中年时代，但实际上这个体重中肌肉韧带等非脂肪组织的含量是下降的，而脂肪含量是相对增加的。高龄老年患者往往运动量明显减少。

人进入老年，味觉减退，食欲下降，胃酸和胃蛋白酶分泌减少，胃肠蠕动减慢，胃排空时间延长，易引起食物在胃中发酵，导致胃胀气。胆汁分泌减少，对脂肪的消化能力下降。加上牙齿松动或缺失，咀嚼功能下降，许多高龄老人进食明显少，而且食物质量差，比如有的只能吃适量肥肉，而无法进食瘦肉。消化含纤维素丰富的蔬菜的能力明显受损。所有这些随老年而来的消化道功能下降在糖尿病患者表现得更为突出，严重的糖尿病就是消耗性疾病。部分病程长的糖尿病患者还合并胃肠自主神经病变，会出现稍进食即感饱胀或顽固性腹泻。因此，高龄老年糖尿病患者合并营养不良、贫血和低血脂的现象很普遍。临床上很少见到80岁以后还是大胖子这样的糖尿病患者。

老年糖尿病患者合并营养不良，一旦发生心衰、脑卒中、糖尿病足、呼吸道感染等急诊，死亡率很高，如肺炎患者合并严重营养不良，在纠正这种营养不良之前，抗生素的疗效往往很差。营养不良的患者合并早老性痴呆的概率明显增加。对于一些慢性并发症，营养不良也会招致严重后果。例如，我们做过调查分析，老年糖尿病足溃疡患者如果血白蛋白低于30g/L，溃疡很难愈合；低于25g/L，则通常不能愈合。因此，促使足溃疡愈合的基本条件之一是纠正营养不良。多年以前，我国科学家曾经随访16万人10年，结果发现，体重消瘦的和体重肥胖的死亡率都明显增加，体重控制在正常范围内高值或略略超重（BMI为25 -26 kg/M2）的人死亡风险性最小。一个不争的事实是，高龄老人中，胖的很少，消瘦的很多。老年人保持适宜体重很重要。

老年糖尿病患者饮食治疗方面的基本原则是：在控制总热量的基础上，注意膳食平衡，粗细搭配，少食多餐，对于合并糖尿病肾病的患者，尤其是减少蛋白质摄入量和提高蛋白质的质量，如减少植物蛋白和增加鱼虾、瘦肉和蛋类。在烹饪方面需要注意让老人容易吃、吃得下、方便消化，比如给予部分半流质和流质饮食。

对于能够正常进食的老年糖尿病患者，不主张服用保健品，更不能用保健品来代替正常的进食。

老年糖尿病患者往往合并多种糖尿病并发症或其他疾病，如高血压、冠心病、血脂异常、高尿酸血症及胃溃疡、胃炎等，往往需要服用多种药物，有的甚至一天服用数十片药物，这一方面对于患者的消化道带来影响，另一方面又容易造成药物之间相互作用，甚至有些药物的作用可以产生严重的不良结果。比如，我曾经见过1例糖尿病患者，平时口服1-2种降糖药后血糖控制良好，没有用胰岛素。某日服用左氧氟沙星后发生低血糖昏迷。也见过1例80岁女性糖尿病患者服用辛伐他汀后出现严重的肌病、肾功能不全，经停用他汀类药物和对症处理后康复。

还需要指出的是，目前所谓检查药物有效性和安全性的临床药理试验都是在70岁以下的人群中实施的，几乎没有在80岁以上老年人开展的。

所以，老年糖尿病患者的药物治疗要安全、有效、简单，尽量避免用多种药物，凡是可用可不用的就不用，抓住主要矛盾即危及生命的病症用药。有些不危及生命的甚至属于与老相伴的病症可不用药或者少用药，比如高龄糖尿病老人合并略高的血脂、血糖等。